MIND roept zorgverzekeraars op om polisvoorwaarden aan te passen na uitspraak Hoge Raad

Facebooktwitterlinkedinmail

24 december 2022 –  MIND pleit, al tijdens de onderhandelingen over het Integraal Zorgakkoord(IZA), voor vrije artsen keuze, toegang tot zorg en de betaalbaarheid van zorg. Echter, in het IZA is dit niet overeind gebleven, en mede daarom heeft MIND het IZA niet ondertekend. MIND heeft op verschillende momenten kenbaar gemaakt wat de effecten hiervan zijn voor ggz-patiënten.

Zo sprak MIND op 5 december tijdens het Ronde Tafel Gesprek Vrije artsenkeuze. De oppositiepartijen hadden hier oog voor, de coalitiepartijen eigenlijk nauwelijks, net als de verzekeraars en de minister van VWS. Op maandag 19 december besteedde Radar in haar tv-uitzending aandacht aan dit onderwerp. Nu blijkt dat er toch sprake is van een hinderpaal voor verzekerden, zo heeft de Hoge Raad op 9 december uitgesproken.

Hinderpaalcriterium wordt bepaald door de kosten
Op 9 december jl. deed de Hoge Raad een uitspraak waarin is geoordeeld dat het hinderpaalcriterium mede wordt bepaald door de vraag of de kosten van een specifieke vorm van zorg voor een individuele patiënt feitelijk een hinderpaal opwerpt. Kort gezegd kan het zo zijn dat een dure vorm van niet-gecontracteerde zorg namelijk niet te betalen is voor een patiënt, ook al vergoedt een zorgverzekeraar daar 75-80% van (en dus werkt met een ‘generieke’ korting van 20-25%). In een dergelijke situatie kan een patiënt – vanwege de te betalen eigen bijdrage – daarmee eigenlijk geen keuze meer maken voor een niet-gecontracteerde aanbieder. Het recht op vrije artsenkeuze is dan in het geding.

De Hoge Raad heeft op 9 december geoordeeld dat een zorgverzekeraar in zo’n geval – dat de keuzevrijheid in het geding komt – níet een ‘generieke’ korting mag toepassen, maar moet kijken naar de concrete feiten en omstandigheden. En dus of de kosten voor een specifieke behandeling voor een patiënt daadwerkelijk een ‘hinderpaal’ vormen om die zorg te kunnen ontvangen van een niet-gecontracteerde aanbieder.

Het beleid van de zorgverzekeraars om te werken met generiek kortingspercentage zonder duidelijke uitzonderingen voor duurdere vormen van zorg en met vrijblijvende en onzekere hardheidsclausules is daarmee niet langer houdbaar. De zorgverzekeraars moeten zorgvuldig aandacht besteden aan het hinderpaalcriterium bij de vaststelling in polisvoorwaarden van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg.

Wat betekent dit voor je als ggz-patiënt of verzekerde, met een natura- of combinatiepolis?
Patiënten met een natura- of combinatiepolis die naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaan, zijn nu nog vaak aangewezen op de generieke vergoeding door de zorgverzekeraar van zo’n 75-80% van de kosten. Dat kan betekenen dat mensen met complexe en duurdere zorgvragen zelf meer moeten bijbetalen in vergelijking met mensen met een eenvoudige zorgvraag. Dat verschil kan oplopen van honderden tot wel duizenden euro’s per jaar. Dit is voor veel mensen natuurlijk niet op te brengen. De uitspraak van de Hoge Raad brengt hier in principe verandering in, nu is vastgesteld dat de zorgverzekeraar rekening moet houden met de specifieke situatie van een individuele patiënt. Daaronder dus ook de vraag of een patiënt zelf redelijkerwijs kan betalen voor de vorm van niet-gecontracteerde zorg die hij of zij nodig heeft. Indien de eigen betaling in de weg staat aan het kunnen afnemen van zorg bij een niet-gecontracteerde GGZ-aanbieder, mag de zorgverzekering deze bijdrage niet bij de verzekerde in rekening brengen.

Hoe zit het dan bij de restitutiepolis?
Bij een restitutiepolis krijgt een patiënt in principe alle niet-gecontracteerde zorg vergoed. Per 2023 zijn er echter nog maar zo’n zes labels van zorgverzekeraars die een restitutiepolis aanbieden, en er zijn nog maar drie labels die geen extra voorwaarden stellen aan het daadwerkelijk krijgen van die zorg. Bij de andere drie verzekeraars moet je als patiënt c.q. verzekerde toestemming vragen en privacygevoelige gegevens aanleveren. Denk bijvoorbeeld aan een behandelplan.
Wat gaan de zorgverzekeraars nu doen naar aanleiding van de uitspraak van de Hoge Raad?
De uitspraak van de Hoge Raad is pas net geweest dus het is even afwachten hoe de verzekeraars invulling gaan geven aan deze uitleg van het hinderpaalcriterium. Maar de Hoge Raad heeft juridisch gezien wel het laatste woord. Deze uitspraak is dan ook zeer gezaghebbend en de zorgverzekeraars zullen daar hoe dan ook rekening mee moeten houden in polisvoorwaarden over het vergoeden van niet-gecontracteerde zorg aan hun verzekerden.

Hoe verder?
In de praktijk constateren wij echter dat zorgverzekeraars slechts beperkt bereid zijn om rekening te houden met de keuzevrijheid van verzekerden en niet-gecontracteerde zorg proberen te ontmoedigen. Naar aanleiding van de uitspraak van de Hoge Raad zijn – voor zover bij ons bekend – ook nog geen polisvoorwaarden aangepast. Op dit moment lijkt het erop dat zorgverzekeraars dan ook blijven werken met een generiek kortingspercentage en daarmee geen opvolging geven aan het arrest van de Hoge Raad. MIND is van oordeel dat de patiënten daar in gevallen de dupe van kunnen zijn en overweegt zelf daarom ook rechtsmiddelen te treffen.

Dit bericht is een coproductie van MIND en de advocaten Bastiaan Wallage en Wouter Koelewijn van Van Benthem & Keulen B.V.

Mensen kunnen met vragen terecht bij het Nationaal zorgnummer of hun eigen zorgverzekering.

Bron: mindplatform.nl

Dit bericht is 542 keer gelezen.

Facebooktwitterlinkedinmail