Ketamine neusspray tegen depressie?

Facebooktwitterlinkedinmail

21 maart 2018 – Depressie is op weg de aandoening te worden die wereldwijd de grootste ziektelast veroorzaakt. De geregistreerde antidepressiva zijn weliswaar effectief, maar het effect laat lang op zich wachten en is bescheiden in omvang [1] zo meldt dejongepsychiater.nl

Inmiddels is duidelijk dat intraveneuze ketamine op de korte termijn een krachtig en snel optredend antidepressief effect heeft [2, 3]. In 2014 publiceerden Lapidus et al. een onderzoek in depressieve patiënten waarin ketamine-neusspray een antidepressief effect had, zij het dat dit effect wat kleiner was dan in de intraveneuze trials gezien werd [4]. Het duurde lang voordat opnieuw over een trial met intranasale ketamine gepubliceerd werd. In JAMA Psychiatry van februari 2018 verscheen het artikel over de eerste fase-II trial naar intranasale esketamine in depressieve patiënten [5]. Esketamine is de linksdraaiende stereo-isomeer van ketamine. Deze variant heeft een sterkere affiniteit voor de NMDA-receptor dan de rechtsdraaiende variant R-ketamine. Daarom veronderstelden de onderzoekers dat esketamine een sterker antidepressief effect heeft dan ‘reguliere’ ketamine, welke uit zowel de links- als rechtsdraaiende stereo-isomeer bestaat.

Het onderzoek, gefinancierd door Janssen Research & Development (een dochteronderneming van Johnson & Johnson) bestond uit twee fases van elk een week. Na eerst 126 depressieve proefpersonen gescreend te hebben, werden er 67 gerandomiseerd over 4 groepen in een verhouding van 3:1:1:1 naar respectievelijk placebo, esketamine 28 mg, esketamine 56 mg en esketamine 84 mg. Vervolgens werden de naar placebo gerandomiseerde proefpersonen, die een QIDS depressiescore van boven de 11 hadden, over de 4 armen gerandomiseerd. Het primaire eindpunt was het verschil in de Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) 1 week na toediening van de neusspray. Om de blindering te waarborgen, werd bij alle proefpersonen een dergelijke al dan niet gefingeerde randomisatieprocedure toegepast. Na deze twee fases volgde een open label behandelfase van 8 weken met een per proefpersoon variërende dosering, afhankelijk van de klinische respons.

Alle esketaminedoseringen waren superieur aan placebo. Het verschil in MADRS-score tussen respectievelijk 28 mg, 56 mg en 84 mg en placebo op 7 dagen na toediening waren 5,0 (P= 0,05) ; 7,6 (P = 0,006) en 10,5 (P<0,001) hetgeen neerkomt op een gemiddelde tot grote effect size. Het effect hield stand gedurende de twee weken dat de proefpersonen gerandomiseerd waren. Ook in de open label fase hield het effect stand. Zie figuur 1 en 2.

Figuur 1 De verandering in MADRS-score gedurende de dubbelblinde fase.

Ketamine neusspray figure1 full

Figuur 2 De voortzetting van het effect in de open-label fase.

Ketamine neusspray figure2 full

Een probleem dat regelmatig benadrukt wordt door critici, is dat blindering met ketamine niet altijd goed gewaarborgd kan worden. Proefpersonen voelen dat ze onder invloed zijn. Hierdoor zouden ze kunnen vermoeden dat ze ketamine toegediend hebben gekregen en niet het placebo, hetgeen invloed op de uitkomst zou kunnen hebben [6]. Met esketamine is dit probleem, gezien de grotere affiniteit van esketamine voor de NMDA-receptor, hetgeen leidt tot sterkere dissociatieve en psychose-achtige effecten, mogelijk groter. Het is opvallend dat de auteurs hierover in het artikel niet spreken – er wordt slechts gesproken over een manier om de smaak van esketamine te blinderen.

Deze studie voegt toe aan de groeiende literatuur over en toenemende gewenning aan ketamine als behandeling voor de depressieve stoornis. Ook bevestigt deze studie het gedurende langere tijd in stand blijven van het antidepressieve effect, dat eerder door Singh et al. 2016 beschreven is [7], hetgeen van cruciaal belang is wil ketamine ooit slagen als langdurige onderhoudsbehandeling voor depressie. Ondanks het elegante design van dit onderzoek, blijft het belangrijkste punt van kritiek op dit type studies, de gefnuikte blindering, in stand. Derhalve kan wellicht beter verder gegaan worden in de lijn van Murrough et al. (2013)[8]. In deze studie werd midazolam, een stof die de proefpersoon net als ketamine het gevoel kan geven onder invloed te zijn, als placebo gebruikt.

Referenties

  1. World Health Organization, Global burden of mental disorders and the need for a comprehensive, coordinated response from health and social sectors at the country level. 2011.
  2. Han, Y., et al., Efficacy of ketamine in the rapid treatment of major depressive disorder: a meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled studies. Neuropsychiatr Dis Treat, 2016. 12: p. 2859-2867.
  3. Kishimoto, T., et al., Single-dose infusion ketamine and non-ketamine N-methyl-d-aspartate receptor antagonists for unipolar and bipolar depression: a meta-analysis of efficacy, safety and time trajectories. Psychol Med, 2016. 46(7): p. 1459-72.
  4. Lapidus, K.A., et al., A randomized controlled trial of intranasal ketamine in major depressive disorder. Biol Psychiatry, 2014. 76(12): p. 970-6.
  5. Daly, E.J., et al., Efficacy and Safety of Intranasal Esketamine Adjunctive to Oral Antidepressant Therapy in Treatment-Resistant Depression: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry, 2018. 75(2): p. 139-148.
  6. Caddy, C., et al., Ketamine and other glutamate receptor modulators for depression in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2015. 9: p. CD011612.
  7. Singh, J.B., et al., A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled, Dose-Frequency Study of Intravenous Ketamine in Patients With Treatment-Resistant Depression. Am J Psychiatry, 2016. 173(8): p. 816-26.
  8. Murrough, J.W., et al., Antidepressant efficacy of ketamine in treatment-resistant major depression: a two-site randomized controlled trial. Am J Psychiatry, 2013. 170(10): p. 1134-42.

Bron: dejongepsychiater.nl

Dit bericht is 7313 keer gelezen.

Facebooktwitterlinkedinmail