GGz Breburg is best practice in het terugdringen van separaties

Facebooktwitterlinkedinmail

4 januari 2018 – Het ophouden met niet-effectieve zorg die de patiënt mogelijk schaadt, krijgt steeds meer aandacht in de curatieve zorg. In de GGZ bestaat de discussie al lang. Separeren van cliënten wordt in de meeste gevallen gezien als onnodig en schadelijk. Toch gebeurt het nog vaak. Er zijn ook instellingen die niet meer separeren. Aan het woord is Sandra Vos, psychiater en directeur Behandelzaken van GGZ Breburg. Deze instelling loopt voorop bij deze verandering, zo meldt qrux.com

Niet meer separeren begint met de motivatie. Iets echt niet meer willen doen, omdat je met hart en ziel ervaart dat je er je cliënt mee beschadigt. Dat je hem of haar er nog angstiger, bozer en psychotischer mee maakt. Dat je collega’s en medecliënten risico’s lopen en dat je er zelf verdrietig van wordt.

Wat helpt, zijn de verhalen. Van cliënten, van familie, van medewerkers. Gesprekken waarin je echt luistert en doorvraagt en je eigen mening in de koelkast zet. Je probeert echt te begrijpen hoe dat is, alleen in een ruimte met niks, zonder ankers, zonder perspectief. Als je te psychotisch bent om te kunnen klokkijken, te angstig om de papieren hoed te snappen die dient om je behoefte in te doen.

Geluiden op de gang. Komen ze wel? Komen ze niet? Wat als er brand uitbreekt? Blijf ik hier dan alleen achter? Mensen die boos op je zijn, maar je snapt niet waarom, je excuses moeten aanbieden en niet begrijpen waarvoor. Bellen en roepen en genegeerd worden, uren achtereen. Als je durft te gaan luisteren en het echt tot je door laat dringen verandert er iets. Dan wil je dit echt nooit meer doen.

Bergen overwinnen

Daar moet je wel bergen voor overwinnen. De berg van wat je geleerd hebt, prikkelreductie als (schijn)remedie tegen de onrust in het hoofd. De berg van de aangeleerde, ervaren veiligheid van het opsluiten, het probleem isoleren en als het ware even uit willen schakelen. Je eigen angst en boosheid, je onrechtvaardigheidsgevoel.

En bovenal de neiging om je te gaan verdedigen. Het kon niet anders, echt, het lag niet aan mij. Dit was het enige mogelijke, het beste. Dat valt niet mee, daar heb je elkaar hard voor nodig. Zonder reflectie lukt het niet, met voortdurende afstemming, intervisie ‘on the go’.

Kunstwerk

GGz Breburg is best practise geworden in het terugdringen van separaties. Tussen de start van de High en Intensive Care in 2013 en 2016 is het gelukt alle separaties in het hele instituut terug te dringen naar nagenoeg nul.  In 2013 separeerden we binnen de instelling ruim 3.000 uur per maand. Dat is teruggebracht naar minder dan 12 uur per jaar.

We hebben twee HIC’s, de separeermogelijkheden op alle andere locaties zijn gesloten. De oude separeerdeuren zijn verwerkt in een kunstwerk, een monument van voorbije tijden. Eén van de twee HIC’s heeft zelfs geen EBK (Extra Beveiligde Kamer; een moderne afzonderingsruimte met stromend water, een eigen toilet, en steeds nabijheid van personeel) meer. De ruimte is verbouwd en wordt beter benut. Het aantal incidenten is niet toegenomen, de agressie-incidenten vertonen een voorzichtig dalende trend. Ook het aantal toedieningen van intramusculaire noodmedicatie is niet gestegen.

Dat wil niet zeggen dat er geen agressie meer is of dat er geen incidenten meer zijn, dat het niet moeilijk is. Het separeren is op de afdeling als gedachtegoed volledig verdwenen, maar komt in andere organisatieonderdelen en in contact met andere GGZ-instellingen nog met regelmaat terug. Wij laten echter zien dat het echt zonder kan, tenminste, dat het ons lukt.

Keihard gewerkt

Daar zijn niet alleen bergen voor overwonnen, maar daar is ook keihard aan gewerkt. Veel elementen zijn eerder beschreven en toegepast. Er lijkt ook niet één specifieke factor aan te wijzen die verantwoordelijk is voor het succes. Het gaat juist om de integratie van alle onderdelen, het werken achter de komma op alle elementen, de integratie van de methodieken. De genoemde motivatie, de reflectie en intervisie, de visie en koers, en de HIC-visie vormden gezamenlijk de basis voor het succes.

De ‘HIC-bril’ is nieuw: alles wordt bezien vanuit het perspectief van de cliënt. Hoe zou het zijn als ik in zijn of haar schoenen stond, vanuit zijn of haar beleving? En past wat we doen in de koers die we varen: draagt deze interventie bij aan waar we heen willen?

Nieuwe generatie

Bij zo’n belangrijke koerswijziging is niet alleen het ‘waarom’, maar ook het ‘wie’ belangrijk. De neuzen van de managers, behandelstaf, verpleging, partners moeten dezelfde kant op staan, leiderschap is doorslaggevend. Fakkeldragers hebben een grote rol. Dat heeft ook afscheid betekend bij ons. Dat gebeurde na diepgaande gesprekken over visie, over de betekenis daarvan voor de uitvoering op de werkvloer. Als je hier niet doorleefd achter staat, stagneert het proces. Er is een nieuwe generatie verpleegkundigen en behandelaars opgestaan die werkt vanuit een nieuw perspectief.

Strenge kant

Hoe gedreven iedereen ook is, met het hart op de juiste plek, eigen regie in het vaandel, de mening van cliënt en familie respecterend, de HIC kent ook gewoon een strakke, zakelijke kant. Afspraak is afspraak, op sommige onderdelen heeft het management heel strak gestuurd en zich ook van een hele strenge kant laten zien. Crisissignaleringsplannen, afspraken op het digibord, behandelplannen, verplichte evaluaties, toetsing door inspectie, meldingen in het registratiesysteem Argus, de wet BOPZ worden zorgvuldig nageleefd. De HIC is gewoon een gesloten afdeling met wettelijke eisen en plichten die dienen te worden nagekomen, en onderlinge afspraken die moeten worden nageleefd.

Onderdeel hiervan was de inrichting van de HIC in de 24 uurs-keten. Wij zagen de separaties tijdens kantoortijden al snel dalen, maar tijdens de dienst als anderen aan zet waren weer terugveren. We hebben toen de klinische 24-uursdienst anders ingericht, met onderwijs aan de psychiaters en artsen, en een nieuwe structuur in de weekends, ondersteund door de (grotere) groep psychiaters.

Eigen aandeel

Ten aanzien van het separeren zelf begonnen we uitgebreide evaluaties. Daarin evalueerden we niet alleen het incident voorafgaand aan de separatie. We zijn ook de separatie zelf als zorgincident gaan beschouwen. Daarin leerden we ons eigen aandeel en gedrag als luxerende factoren herkennen.

We ontdekten een fuik in het separeren. De drempel om er weer uit te mogen, was voor de cliënt veel hoger dan de drempel om gesepareerd te worden. Door meer naar de cliënt zelf in het hier en nu te kijken en de aanloop los te laten, konden we weer zien wat hij of zij op dat moment nodig had. Dat was zelden afzondering. Zo konden we de ‘deseparatieprogramma’s’ achter ons laten. Als een cliënt een half uur weer gewoon op de afdeling kon zijn, waarom dan niet continu? Het heen en weer slepen van en naar de separeer gaf veel onnodige spanning en agressie.

Ook kwamen we al snel tot de conclusie dat suïcidaliteit geen aanleiding was voor afzondering, maar dat suïcide zelfs voorkomen kon worden door nabijheid. En bij verzoek om separaties zijn we op zoek gegaan naar de vraag achter het verzoek en naar alternatieve antwoorden op die vraag. Prikkelarm kan ook in een andere ruimte dan een separeer. Veiligheid kan ook worden gebonden door nabijheid. Zo namen zowel de separatieduur als het aantal separaties al spoedig af.

Preventie

De volgende stap betrof preventie. Eenmaal in de slip met je auto ben je ook de controle kwijt en kun je alleen door tegensturen hopen dat je levend tot stilstand komt. Op een slipcursus leer je snelheid te halveren en afstand te verdubbelen als het glad is. Dat geldt ook voor separaties; als je de controle kwijt bent, kun je niet veel meer. De kunst is te zorgen dat je niet in een slip raakt. Dat kan door eerder te herkennen wanneer de spanning oploopt, door beter te kijken, door eerder bij te sturen. Maar ook door te erkennen dat veel escalaties plaatsvinden na een begrenzing. Door de cliënt meer gelijkwaardig aan te spreken en door zo veel mogelijk regels te schrappen zodat begrenzing minder vaak hoefde, konden escalaties voorkomen worden.

Toen het separeren aanzienlijk afnam, ondervonden de medewerkers hier veel voordelen van. Er waren minder strijd met cliënten, minder ergernissen, minder administratie en evaluaties. Omdat alles rondom het separeren veel tijd kostte, was er bovendien meer tijd. Die konden we inzetten voor contact met de cliënt. Daar hadden alle partijen voordeel bij, wat nog verder motiveerde. We vonden alternatieven voor de eenzame afzondering in andere prikkelarme ruimtes waar cliënten zich kunnen terugtrekken, in contact maken, zelf gekozen activiteiten, en nabijheid, ook van naastbetrokkenen.

Warm en veilig

Kroon op het werk was de nieuwbouw. Die was niet de basis, maar wel het laatste duwtje naar het nulscenario. Met de inrichting van Intensive Care Units als warm en veilig alternatief voor afzondering, met nabijheid, een healing environment met een buitenruimte, bezoek van naasten, bleek er zo goed als geen noodzaak meer voor gebruik van de EBK. De vooraf bedachte continue een op een begeleiding bleek niet eens nodig, soms juist niet.

Cliënt aan het roer

We blijven ontwikkelen. We moeten steeds vragen durven stellen bij de stappen die we zetten; past het nog, dient het (nog steeds) echt het doel dat we voor ogen hebben? En durven afstemmen, veranderen, doorgroeien.

Nu de HIC separeervrij is, nu bij alle cliënten de samenwerking in de triade van cliënt, hulpverlener en naastbetrokkenen aandacht krijgt, en ambulante behandelteams actief meedoen, staan we aan het begin van een nieuwe ontwikkeling. Met een op RACT gebaseerd project willen we het informele steunsysteem en het sociale domein betrekken bij het herstelproces. Tijdens de opname starten we een persoonlijk herstelteam op dat gaat werken aan herstel vanuit de eigen regie en keuzes van de cliënt. Zo proberen wij de crisisopname te gebruiken om een nieuwe start te maken van het behandelproces met de cliënt zelf aan het roer. Wie weet hebben we dan op termijn de HIC niet eens meer nodig.

Sandra Vos is psychiater en directeur Behandelzaken van GGZ Breburg.

Bron: Qruxx.com

Dit bericht is 2605 keer gelezen.

Facebooktwitterlinkedinmail